Trabajo con lesiones medulares (página 2)

Generalidades de las
Lesiones Medulares.

División de
las lesiones medulares

Las Lesiones Medulares se dividen según su
etiología en:

Congénitas: Mielomeningocele, siringomelia, y
otras.

Adquiridas: Traumáticas, infecciosas, tumorales,
inflamatorias, y otras.

Las lesiones traumáticas son las más
comunes y están dadas fundamentalmente por: heridas de
armas blancas
y de fuegos , accidentes
automovilísticos, , caídas de alturas y tiradas de
cabezas en aguas poco profundas .

Desde el punto de vista morfológico se clasifican
en dependencia de la zona de la columna vertebral donde ocurra la
lesión ( cervical, las 7 primeras vértebras, dorsal
o toráxico, las siguientes 12, desde la 8 a la 19 y la
lumbar que esta constituidas por 5, de la 20 a la 24) no se
menciona la zona sacra ni el cóccix; pues alrededor de la
segunda vértebra lumbar se termina la medula espinal y
comienza la ramificación de los nervios, mientras mas alto
sea el trauma mas secuelas y/o complicaciones trae consigo
.

La neuro rehabilitación esta encaminada, con el
empleo de los
ejercicios físicos, a elevar la capacidad de rendimiento
físico del paciente, mediante el desarrollo de
las capacidades físicas, la formación y
reeducación de las habilidades motrices, el mejoramiento
de la postura corporal, la reeducación de los patrones de
locomoción y la influencia positiva sobre los rasgos de
la
personalidad.

En el entrenamiento de
la etapa aguda (periodo diasquisis) de los lesionados medulares,
el aspecto de prevenir el advenimiento de las complicaciones
secundarias conlleva a una serie de medidas tales como cambios
posturales, movilizaciones pasivas, acolchonamientos de salientes
óseos, evitar posiciones inadecuadas. Estos cuidados
juegan un papel muy importante ya que sino tendremos
obligatoriamente la presencia de complicaciones que en ocasiones
dan al traste con la vida del paciente, y en otros casos
obstaculizan el Programa de
Rehabilitación prolongando su hospitalización y por
ende la utilización de más recursos, con
logros más pobres.

Paraplejia: Consisten en la parálisis mas
o menos completa de partes simétricas del organismo. Suele
producirse y denominarse como tal cuando se produce
parálisis en las extremidades inferiores, aunque
también se produce a nivel braquial.

El diagnóstico de la Paraplejia es
eminentemente clínico pero para precisar con exactitud el
nivel topográfico de la Lesión, su extensión
y el grado o intensidad de la afección nerviosa y su
completa distribución se requiere exámenes
complementarios como electro miografía, estudios de
conducción nerviosa y los potenciales evocados
somatosensoriales.

La paraplejia por lesión completa no es
más que la pérdida de la función motora y/o
sensitiva en los segmentos toráxicos , lumbar o sacro (
pero no cervical) de la médula espinal, secundario a un
daño de
los elementos neurales dentro del canal espinal. En la paraplejia
el funcionamiento de los brazos esta respetado, dependiendo del
nivel del daño, estará involucrado el
funcionamiento del tronco las piernas, y los órganos de la
pelvis. El término es usado en referencia a lesiones del
cono medular y la cola de caballo pero no a lesiones del plexo
lumbosacro o daño de los nervios periféricos fuera del canal
neural.

La paraplejia por lesión incompleta es cuando
existe preservación de la función motora y/o
sensitiva en los segmentos toráxicos, lumbar o sacro de la
medula espinal, secundario a un daño de los elementos
neurales dentro del canal espinal .Las paraplejías se
clasifican en fláccidas o espásticas, presentando
como característica común la disminución de
la fuerza y se
diferencian en que disminuye el tono muscular en las
fláccidas provocando hipotonía y irrerreflexia
(reflejos disminuidos) y las espásticas se presentan con
un aumento del tono muscular y los reflejos denominadas
respectivamente hipertonía e hiperreflexia .A su vez,
pueden diferenciarse las paraplejías espasticas y las
paraplejías fláccidas, en que en las primeras hay
exaltación de los reflejos tendinosos, rigidez muscular,
clonus, y otros; sus causas mas frecuentes son el mal de Pott, la
Esclerosis en Placas y Mielosifilis de Erb.

En las paraplejías fláccidas hay
atonía muscular y disminución de reflejos,
generalmente, las paraplejías comienzan siendo
fláccidas, para evolucionar a las formas espasticas.
Únicamente cuando la causa es la sección medular
completa e inmediata la flaccidez es definitiva.

El síndrome parapléjico se produce cuando
se afecta la vía que conduce los estímulos
nerviosos des de la corteza cerebral hasta la musculatura, ya sea
en su neurona
central o en su neurona periférica, en forma
bilateral.

Las formas anatómicas de las paraplejías
según la altura de la lesión tienen tres
variedades:

1· Cerebrales

2· Medulares

3· Periféricas

Las formas cerebrales se deben a reblandecimientos
vasculares de ambos hemisferios cerebrales, son muy raras
encontrarlas en nuestros días.

Las causas de paraplejías medulares pueden ser
múltiples. Infeccioso inflamatoria (mielitis transversa,
mielitis sifilítica y otras mielitis.) Hemorrágicas
(hematomielia); Degenerativas (esclerosis en placas,
siringomelia, y otras.) Compresivas (tumores intramedulares,
compresiones de origen vertebral).

Las paraplejías vinculadas a lesiones de la
neurona motora periférica pueden ocurrir por daños
a distintas alturas.

En la práctica de la labor del profesional de la
Cultura
Física, el
diagnóstico de la patología adquiere un valor
primordial para determinar con la colaboración del
especialista, la aplicación de estrategias
tendientes a propiciar cambios y modificaciones en el comportamiento
del paciente y al mejoramiento de su salud.

El Sistema Nervioso
constituye el organizador y controlador máximo de todos
los procesos
fisiológicos del cuerpo. Con él se funden e
interconectan los complejos mecanismos psicofisiológicos y
energéticos que contribuyen a la regulación de la
vida y el comportamiento
humano. Entre estos mecanismos, el movimiento
ocupa un lugar relevante. El movimiento es un proceso
psicomotor del ser humano en su totalidad; a través del
cual se concientiza e integran las tensiones internas y externas
del cuerpo, las que pueden presentarse en contraposición,
como resulta en los casos de estrés. En
este sentido se han llevado a cabo profundos estudios en la
llamada Psicología de la acción
(Gurdieieva N.D., 1995), basada en los aportes de N.A.Berstein y
en la Neuropsicología impulsada por A.R.Luria quienes
junto a numerosos investigadores han esclarecido los mecanismos
neuronales que preparan y llevan a cabo las funciones del
movimiento, como una de las funciones mas importantes del
trabajo
corporal.

También recientemente merecen nuestra atención los trabajos en Psicomotricidad de los franceses, los que se
aplican con éxito
en la estimulación temprana, en el desarrollo del
Yo, la
comunicación y en la toma de conciencia del
esquema corporal (Ortega E., 1982) En la topografía cerebral humana se diferencian
claramente dos partes del sistema funcional
del movimiento: la que prepara el movimiento y la que los
realiza. A la primera corresponden las zonas posteriores de la
corteza sensorio motora, las que proporcionan las bases
kinestésicas del movimiento, y la segunda se relaciona con
las zonas anteriores, áreas motora y premotora que juegan
un papel importante en la
organización eferente del movimiento. (Arzoaga N.,
1998).

La información del movimiento se procesa por
el Sistema Nervioso de forma tal que a las regiones corticales
postcentrales, en su parte superior llegan las informaciones
procedentes de las extremidades inferiores contra laterales, a
sus regiones medias las procedentes de las extremidades
superiores y a su región inferior las informaciones
procedentes de la cara, los labios y la lengua. Estas
zonas postcentrales modulan las zonas primarias de
proyección del córtex motor, cuyas células
llevan los impulsos a las astas anteriores de la medula espinal
desde donde prosiguen a los diferentes grupos de
músculos. Estos mecanismos de
aferentación y eferentación fueron hace un siglo
augurados por I.M.Sechenov, quien planteó la
conexión celular como hipótesis primaria y el reflejo formado por
fibras sensitivas y motoras reunidas por células nerviosas
(Sechenov I.M.).

El
Stress

El stress y las
tensiones parásitas desencadenan reacciones diferentes
relacionadas con los agentes estresantes, por el sentido personal y
subjetivo que adquiere el agente estresante para la persona.

En la literatura especializada se
abordan términos como el stress positivo,
(llamado también eutress) y stress negativo.
González. C. (2000 y 2002). El primero se caracteriza
por:

• Activación
• Entusiasmo
• Optimismo
• Actividad Positiva.
• Alta productividad y
  creatividad.

En la fase negativa del stress el sujeto se manifiesta
con:

• Falta de concentración
• Depresión
• Pesimismo
• Bajos niveles de productividad y
  creatividad.

Todas estas características (positivas y
negativas) se manifiestan en sus actitudes y
manifestaciones de la conducta
así llegan a formar parte del cuadro clínico del
paciente.

Las lesiones medulares son de las más
incapacitantes, debido al cambio que en
un lapso de tiempo muy breve genera en la vida de los sujetos
tanto desde el punto de vista físico, como
psíquico.

Ante esta discapacidad va a
existir en el sujeto una reacción o respuesta emocional,
condicionada por diferentes factores que debemos tener en cuenta,
entre los que se encuentran:

1. Edad: Momento del ciclo vital en que
   ocurre.
2. Sexo: Debido a los arquetipos sexuales tradicionales,
   se asignan determinadas características a cada uno de
   los sexos.
3. Nivel sociocultural: Un nivel sociocultural elevado
   permite mayor comprensión y
   adecuación.
4. Historia personal anterior: Status
   social, profesión, ocupación, pareja,
   familia,
   relaciones
   interpersonales, y otras.
5. Magnitud de la discapacidad: Mientras más
   invalidantes sean las discapacidades más aguda
   será la reacción emocional.
6. Personalidad pre discapacidad: Una persona
   equilibrada es capaz de salir rápidamente de la depresión inicial y racionalizar su
   situación.

Los procesos de adaptación están dados por
la actitud que se
observe por parte del paciente:

1. Los que presentan una reacción
   objetiva.
2. Los que no aceptan la realidad de su
   situación.
3. Los que reaccionan con depresión.

Etapas por la que atraviesa la reacción
psicológica:

Primera Fase: Catastrófica
(depresiva)

Segunda Fase: Egocéntrica
(narcisista)

Tercera Fase: Agresiva

Intervención
Psicológica

1-Evaluación
psicológica del paciente

• Examen emocional del paciente
• Estado de sus funciones psíquicas
  superiores
• Apoyo y actitud familiar y social

2-Tratamiento psicoterapéutico

• Selección de la estrategia y
  método
  adecuado individualizando a cada paciente.
• Exploración del conocimiento
  del paciente sobre su enfermedad.
• Realizar interlocuciones solo con el paciente, para
  conocer los posibles sentimientos de culpa, para que estos
  puedan ser analizados.
• No mentirles, no reservarles información, ni
  atiborrarlos de información.
• Explicarles las características del proceso de
  rehabilitación neurológica.
• Enfrentarlos a su realidad y adecuarles las
  expectativas.
• Pautar metas a corto, mediano y largo
  plazo.
• Movilizar las responsabilidades
  individuales.

3-Reincorporación social: Partiendo de que el
sujeto es un ser BIO-PSICO-SOCIAL.

Todo este proceso esta encaminado a evitar las
frustraciones en los sujetos, ya que ello nos daría al
traste con la rehabilitación.

Por eso, la labor del profesional de la Cultura
Física es apoyar el tratamiento del paciente y contribuir
a que este conviva con su enfermedad con una visión
positiva, estableciendo adecuados estilos de vida, aumentando los
niveles de tolerancia.
Además, en los casos que lo requieran, hacerlos concientes
de la necesidad de la voluntad y el esfuerzo personal, que pueden
contribuir, en gran medida a la recuperación del paciente,
al mejoramiento parcial o total de su
patología.

Los ejercicios físicos, aplicados en las
afecciones del sistema nervioso, ejercen una acción
multilateral sobre el organismo a través de sus mecanismos
nervioso y humoral. El sistema nervioso en su totalidad responde
activamente ante los ejercicios físicos condicionando
así la reacción general del organismo.

La importancia del ejercicio físico en el caso
del sistema nervioso
central, sistema rector en nuestro organismo, es primordial,
como durante la enfermedad o trauma debido al reposo que mantiene
el sujeto, no existe información propioceptiva por lo que
disminuye la función de algunos centros nerviosos
existiendo déficit en la alimentación de los
mismos (estímulos) esto implica que las posibilidades
coordinativas empeoren y que disminuyan los hábitos
locomotrices.

Si se recibe un adecuado tratamiento durante la evolución de la enfermedad y convalecencia,
esto no debe suceder ya que el ejercicio sistemático logra
el entrenamiento del sistema nervioso, fortaleciendo
funcionalmente a través de la excitación los
centros nerviosos para diferentes reflejos.

Se ha demostrado que la sola idea psicomotora de una
carga física ocasiona avances en la actividad de los
principales sistemas y
órganos. De ahí que la reacción del paciente
ante los ejercicios físicos sea satisfactoria.

Bajo la influencia del entrenamiento sistemático,
mejora la función de las vías nerviosas conductoras
y de los receptores periféricos.

En las afecciones y traumas del sistema nervioso el
perfeccionamiento de los movimientos activos se logra
por medio de la superación gradual de las dicinesias,
gracias al entrenamiento de los mecanismos conservados, la
automatización de los movimientos,
así como a la adquisición de nuevos reflejos
condicionados.

Tipos de Marcha en
el Síndrome Parapléjico

1. Marcha alterna de cuatro puntos: Se adelanta primero
   una muleta, luego el pie opuesto, seguidamente la otra muleta y
   a continuación el otro pie.
2. Marcha alterna de dos puntos: Se adelanta un pie con
   la muleta del lado opuesto simultáneamente y
   después el otro pie con la muleta contraria y así
   sucesivamente.
3. Marcha de arrastre: Se llevan las muletas hacia
   delante y posteriormente se arrastran los pies hasta la
   misma.
4. Marcha por balanceo hasta las muletas: Se llevan las
   muletas hacia delante y posteriormente se eleva el cuerpo
   apoyándose en las mismas, acercándose los pies
   hasta estas.
5. Marcha por balanceo completo: Se llevan las muletas
   hacia delante, se eleva el cuerpo y se cae por delante de las
   muletas.

Los Tipos de Vejigas

Los tipos de vejigas que se presenta después de
la lesión medular son la espástica y la
fláccida.

Probables Respuestas
Sexuales

Las probables respuestas sexuales después de una
lesión medular son:

• Parapléjicos (hasta D10) no hay erección espontánea, muy
  probable que existan involuntaria, la eyaculación es
  muy baja al igual que la procreación).
• Parapléjicos por debajo de D10 (la
  erección espontánea es probable, la
  eyaculación es muy baja al igual que la
  procreación).
• Parapléjicos lumbares (Existe la
  erección espontánea, la eyaculación y la
  procreación son bajas).

El pronostico de recuperación de las funciones
pérdidas se basará en el nivel funcional de la
pérdida motriz y sensorial, mas que en la
localización anatómica de la lesión de la
columna vertebral, individualizándose el tratamiento de
acuerdo al nivel de lesiones, toda vez que cuanto mas bajo sea el
nivel de lesión medular mayores serán las
potencialidades musculares de los que dispondrá el
paciente para su rehabilitación, las cuáles unidas
a las ausencia de complicaciones como la espasticidad, las
infecciones, ulceraciones isquemias y otras tantas y una fuerte
motivación del paciente, facilitarán
la recuperación del paciente Lesionado
Raquimedular.

En múltiples ocasiones la recuperación de
las funciones medulares pérdidas en el Lesionado
raquimedular, constituye un proceso de larga evolución, de
semanas, meses y hasta años, lo cuál
dependerá de la magnitud de la lesión del nivel de
lesión funcional, de la edad del paciente, de la
precocidad del tratamiento y del ajuste psicológico a la
discapacidad, así como su mantenimiento
en el tratamiento rehabilitador a largo plazo, lo cuál
permitirá la conservación de las funciones
hábitos adquiridos, evitándose accidentes ( tales
como evacuaciones intestinales y vesicales) en lugares
inapropiados que dan al traste con la reinserción
social lograda por el paciente, las que en múltiples
casos conllevan al stress, la depresión, el rechazo social
y la frustración del paciente.

Se demuestra que la recuperación funcional
aparece en todos los niveles de lesión, aunque con mayor
frecuencia en la medida que descienda caudalmente el nivel de
lesión.

Tratamiento
rehabilitador:

Ejercicios para el desarrollo físico
general

– Ejercicios activos de los miembros sanos ídem
c/s pesos.

– Ejercicios de tronco.

– Contracciones isométricas de las extremidades
sanas.

– Ejercicios ideo – motrices de las extremidades
afectas.

– Ejercicios respiratorios. Enseñanza de una correcta respiración toráxica, lenta, pausada
y profunda).

– Movimientos del cuello (flexión,
extensión, círculos y torsión).

– Ejercicios activos de miembros superiores.

– Ejercicios de hombros y brazos (flexión,
extensión, círculos, anteversión,
retroversión, rotación interna, rotación
externa, abducción y aducción).

Ejercicios para
el aumento de la fuerza muscular

* Brazos

– Ejercicios de brazos con pesas y dumbells.

– Ejercicios en el remo.

– Banco de pront,
ejercicios de pectorales.

– Ejercicios en la polea. Dorsales, tríceps,
trapecios, pectorales.

– Ejercicios en el Hércules.

– Planchas desde la posición decúbito
prono con rodilla y piernas apoyadas, c/s peso.

Tronco

– Sentado flexión al frente c/s peso en los
hombros.

– Torsiones c/s peso en los hombros.

– Abdominales con diferentes grados de
inclinación y en diferentes direcciones.

– Hiperextensiones c/s peso o con oposición del
rehabilitador.

Cadera

– Acostado, voltearse alternadamente hacia ambos
lados.

– En el colchón en la misma posición
elevar cadera, con rodillo y c/s peso.

– Movimiento de cadera a los lados con ayuda del
rehabilitador c/s peso en la cadera

– Movimientos de la cadera adelante, atrás y
círculos c/s pesos.

– Movimientos de la cadera arriba c/s pesos.

– Dar pasos adelante y atrás con cada miembro por
separado, c/s pesos.

– Ejercicios de péndulo, c/s pesos.

– Deambulación entre paralelas coordinando el
movimiento de los cuatros miembros.

Ejercicios en 4 puntos

– Mantener la posición de 4 puntos de
apoyo.

– Tratar de desequilibrar al paciente.

– Movimiento de cadera (adelante, atrás, arriba,
abajo, hacia los laterales c/s pesos).

– Rotación de cadera hacia ambos lados c/s,
pesos.

– Movimiento de las rodillas al frente, atrás t
hacia los laterales c/s estático y con elevación de
cadera.

– Gateo c/s pesos.

Equilibrio en sedestación

– Tratar de mantener la posición en
sedestación con los brazos en diferentes posiciones y
ángulos c/s pesos.

– Realizar movimientos alternos de brazos con apoyo
mixto arrodillado.

– En la posición anterior tratar de desequilibrar
al paciente y que recupere dicha postura por sí
solo.

– En la posición anterior realizar lanzamientos
de pelotas de diferentes tamaños y pesos tratando de
mantener la posición.

– En la misma postura realizar volteo al frente y
mantener el equilibrio.

Ejercicios en la espaldera

– Frente a la espaldera (con tranque en la rodilla)
tratar de que el paciente mantenga la
bipedestación.

– En la misma posición, realizar movimiento de
cadera (adelante, atrás, lateral y
círculos).

– De espaldas realizar flexiones de tronco al frente y
atrás con ayuda del rehabilitador.

– Realizar cuclillas y semicuclillas, c/s
pesos.

– Ejercicios de elevación de cadera.

Equilibrio en Bipedestación

– En la mesa de bipedestación acostumbrar al
paciente a estar en esa posición.

– En la posición anterior que el paciente
despegue la espalda y mantenga el equilibrio (esto se
realizará con diferentes ángulos de
inclinación).

Trabajo entre paralelas

Equilibrio.

– Mantener la posición de bipedestación
controlando la cadera.

– Realizar movimientos en círculos adelante,
atrás y flexiones del tronco en estos sentidos con pesos
en la cadera

Trabajo con Andador

Equilibrio

– Mantener posición en bipedestación con
control del equilibrio.

– Realizar movimientos de cadera en todas direcciones
sin perder el equilibrio.

– Realizar elevaciones de cadera c/s pesos en los
tobillos…

Trabajo con Bastones

Equilibrio

– Mantener la posición en bipedestación
con los bastones.

– Realizar movimientos de la cadera en todas direcciones
sin perder el equilibrio.

– Realizar elevaciones de cadera c/s pesos en los
tobillos.

Marcha

– Realizar la marcha c/s pesos en los pies

– Sentado realizar la extensión y flexión
de las piernas.

– En la misma posición realizar
contracción de los cuadriceps.

– Movimientos libres de los miembros
inferiores.

– En el banco de cuadriceps, realizar extensiones de las
piernas.

– Pedalear en la bicicleta ergométrica y dinámica.

– Ejercicios de empuje en el Hércules (prensa de
pierna).

– En el banco de bíceps, realizar flexiones de
las piernas.

– En el aductor/abductor, trabajar los glúteos,
iliopsoas, aductor y abductor.

– Realizar pasos en el simulador.

– Cuclillas y semicuclillas en la espaldera.

– En la paralela realizar asaltos al frente y laterales
c/s pesos.

– Realizar punteos en la paralela.

– En la paralela realizar elevaciones de rodillas c/s
pesos.

– En la paralela tratar de que el paciente se toque los
glúteos con los pies.

– Marcha con andador (con ortésis largas, cortas,
rodilleras estabilizadora o con corrector equino).

– Marcha con muletas (con los mismos
aditamentos).

– Marcha con bastones (con los mismos
aditamentos).

– Marcha con un bastón (ídem).

– Marcha sin bastones con ayuda.

– Ejercicios de patrones estáticos y
dinámicos de marcha en pacientes que no necesiten de
ayuda.

– Ejercicios que le proporcionen seguridad al
paciente.

– Marcha en terreno regular c/s ayuda.

– Marcha en terreno irregular c/s ayuda.

– Marcha segura e independiente.

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• Sánchez Ceiro, Mariamnel., Ángela .D.
  Civil Sánchez y Arianna García Matamoros (2003)
  Influencia del medio acuático en la reeducación
  de la marcha del lesionado medular. Trabajo de Diploma. La
  Habana, Facultad de Ciencias Médicas "Enrique
  Cabrera"

Autores:

MsC. Javier Rodríguez
Rodríguez

MsC. Ray Pinto Marrero